Changement de prothèse de hanche

Vous présentez une anomalie de votre prothèse totale de hanche

Votre chirurgien vous a proposé de remplacer en partie ou en totalité cette prothèse. Ce document se propose de répondre aux questions les plus fréquemment posées concernant cette intervention. Votre cas personnel demande bien sûr des explications qui vous seront fournies directement par votre médecin et votre chirurgien. Il s’agit d’une intervention lourde, qui est maintenant bien codifiée et réalisée très régulièrement à LA CLINIQUE JULES VERNE, par l’équipe des chirurgiens orthopédistes. L’objectif de l’intervention est de redonner une hanche stable, solide pour vous permettre une reprise de l’appui.Cette fiche d’informations sur le changement des prothèses totales de hanche complète les informations qui sont données dans la fiche intitulée : prothèse totale de hanche pour arthrose.

Définition

Un changement de prothèse totale de hanche vise à remplacer la partie défectueuse de la prothèse ; une prothèse totale de hanche se compose de la pièce cotyloïdienne située au niveau du bassin et de la pièce fémorale fixée dans le fémur ; l’articulation intermédiaire s’effectuant par une bille (tête) prothétique. Le changement de prothèse peut intéresser soit uniquement le cotyle, soit uniquement la pièce fémorale, soit l’ensemble des pièces prothétiques.

Physiopathologie

Si la prothèse totale fonctionne mal, c’est qu’il s’agit le plus fréquemment d’un descellement ; c’est-à-dire que votre prothèse est de moins en moins bien fixée à l’os.

Le descellement aseptique :
Correspondant à un problème mécanique.
Le descellement peut avoir de nombreuses causes : le plus souvent, il s’agit d’un vieillissement et d’une usure des pièces prothétiques, car il s’agit de pièces mécaniques. L’utilisation simple de la prothèse aboutit à une usure.

Pièce cotyloidienne prothétique usée

D’autres causes mécaniques peuvent conduire à une reprise de prothèse totale de hanche :
- rupture des implants (cotyle, tête fémorale ou pièce fémorale ),
- luxation,
- conflit douloureux,
- ressaut,
- bruit particulier.

Radiographie d’une usure d’un cotyle prothetique

Le descellement septique :
L’autre grande cause de descellement des pièces prothétiques est l’existence d’une infection ; il peut s’agir d’infections rapidement apparues en postopératoire lors de la mise en place d’une première prothèse totale de hanche, il peut s’agir également d’une infection (sepsis) d’apparition très lente, très retardée.
Les causes de l’infection sont alors multiples, pouvant être locales avec la chirurgie initiale mais également en rapport avec d’autres origines : infections ORL, abcès dentaire, infection urinaire, digestive…

Dans les deux cas :
de descellement aseptique ou septique, se produit une mobilité des pièces prothétiques, plus ou moins associée à une résorption osseuse avec des pertes de substance osseuse pouvant aboutir à un effondrement majeur de l’os autour des pièces.
Ce descellement peut progresser sur plusieurs années : C’est pourquoi le suivi radio-clinique est nécessaire dans les années qui suivent la mise en place de toute prothèse totale de hanche de première intention.

Radiographie d’une fracture de la tête prothétique

Perte de substance osseuseascensiondu cotyle

Signes cliniques

Sont la conséquence de l’usure et/ou du descellement : des douleurs de l’aine, de la cuisse, de la fesse vers le genou, des difficultés aux changements de position, des sensations de ressaut, de blocage, une boiterie, une diminution du périmètre de marche.

Les examens complémentaires

Information sur les risques infectieux opératoire liés au patient...

Il s’agit d’un problème sérieux et votre chirurgien demandera de très nombreux examens para cliniques avant d’envisager l’éventuel changement de la prothèse totale de hanche :
- examens biologiques à la recherche d’une infection,
- des grandes radiographies de l’ensemble de votre hanche et du bassin, parfois une scintigraphie osseuse pour attester de l’inflammation osseuse voire d’une infection, un scanner est fréquemment effectué, parfois une IRM pour qualifier les muscles des tendons,
- une ponction de hanche pourra être nécessaire pour rechercher un liquide infecté de l’articulation.

Traitements médicaux

Ils ne traitent pas la cause mais uniquement la douleur. Devant une limitation de la marche, la prise de cannes anglaises, la pratique d’une rééducation peut être décidée. Parfois l’usure est très modeste et le chirurgien décidera uniquement de surveiller votre prothèse de hanche de proche en proche par de nouvelles consultations et de nouvelles radiographies.

Quand faut-il opérer ?

Si l’usure est importante ou si le descellement est certain, le chirurgien posera l’indication d’un changement de prothèse. Il s’agit d’une intervention lourde, néanmoins l’intervention est plus simple à réaliser lorsque le descellement et les pertes osseuses sont faibles. En cas d’infection la décision opératoire est souvent envisagée rapidement.

Les traitements chirurgicaux

En l’absence d’infection le chirurgien changera une partie ou la totalité des implants en fonction des lésions constatées. En cas d’infection, le chirurgien sera amené à retirer et changer l’ensemble des pièces prothétiques. Parfois, l’intervention peut même être réalisée en deux temps : ablation simple de tout le matériel puis quelques semaines plus tard remise en place d’un nouveau matériel après traitement antibiotique.

Les limites de la chirurgie

Malgré la technique éprouvée des chirurgiens et l’aspect codifié de ce type de chirurgie, habituellement, le résultat est moins bon que celui obtenu en première intention. Il persiste ainsi un certain degré de douleurs, de limitation de mobilités. A terme, une nouvelle prothèse totale présente également les mêmes risques, d’usure, de descellement et d’infection que lors d’une première intention.

Les risques si on ne traite pas

En l’absence de traitement, l’ensemble des signes s’aggrave avec douleurs, boiterie, avec des risques majeurs de luxation, de fracture rendant alors toute nouvelle intervention, décidée en urgence, beaucoup plus compliquée. En cas de prothèse infectée, le risque principal est la diffusion de l’infection au reste du corps (septicémie).

L’intervention chirurgicale

Avant l’intervention. Outre les bilans extrêmement complets réalisés pour faire le diagnostic du descellement, un même bilan que lors d’une PTH de première intention sera nécessaire. La consultation d’anesthésie sera particulièrement importante du fait des risques aggravés lors de ces interventions prolongées avec un fort taux de saignement péri-opératoire obligeant très fréquemment à programmer des transfusions et ce malgré la récupération du sang en per opératoire habituellement réalisée (en dehors de toute infection)

L’intervention elle-même,
les incisions cutanées peuvent être plus longues que précédemment.
Le geste au niveau du bassin : Si un changement est décidé, l’ensemble de la pièce peut être ôtée ou uniquement son insert central. De nombreux matériels sont à notre disposition pour pallier la plupart des situations envisagées en préopératoire. En cas de perte de substance osseuse, le chirurgien aura recours à des greffes (os de banque comportant un maximum de sécurité sanitaire), plus ou moins associées à des matériaux métalliques de renforcement.

Reconstruction du cotyle : greffe+renforts metalliques.

Au niveau du fémur :
Parfois, le fémur doit être coupé au niveau de la pièce prothétique (fémorotomie, trochantérotomie) pour avoir accès à la pièce prothétique, l’enlever et lui substituer une nouvelle pièce parfois plus longue.

Fémorotomie

Pièce prothétique fémoralede reprise avec cercles

La réparation fémorale s’effectuera à la fin de l’intervention par des vis et des plaques ou des cercles, l’appui sera alors interdit pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois. Comme au niveau du bassin, il pourra être nécessaire d’effectuer des greffes osseuses. La durée opératoire peut être longue et durer plusieures heures en fonction du programme pratiqué.

Les suites immédiates :
Outre les suites habituelles de toute PTH, le séjour peut être prolongé du fait de l’importance du geste opératoire. La reprise de l’appui peut être différée en fonction du geste chirurgical. La reprise d’autonomie étant plus lente, une convalescence est souvent justifiée en établissement de soins de suite.

Le résultat

L’obtention d’une moindre douleur, d’une bonne mobilité, d’une reprise de l’appui sont les objectifs de ce type de chirurgie plus ou moins rapidement obtenus en fonction de la complexité du geste. En cas d’infection, une antibiothérapie parfois longuement prolongée (plusieurs mois) sera organisée suivie par nos collègues médecins infectiologues.

Les risques chirugicaux

Ils correspondent à l’ensemble des risques énoncés dans la note d’informations (prothèse totale de hanche pour arthrose). Cependant, un changement de prothèse de hanche correspondant à une intervention plus risquée avec la survenue de complications plus fréquentes.

Le suivi sur le long terme

Votre chirurgien effectuera des consultations très rapprochées dans la première année puis l’ensemble de votre pathologie nécessitera un suivi souvent annuel de contrôle radio-clinique.

Conclusion

Il s’agit souvent d’une intervention qui ne peut pas être différée du fait du risque d’aggravation progressif (perte de substance osseuse, fracture, luxation). L’intervention, à type de changement de prothèse totale de hanche, est une intervention le plus souvent bien codifiée, mais lourde, parfois compliquée, nécessitant des ajustement per opératoires. Les résultats sont souvent moins constants, moins bons et la récupération plus lente, simplement parce que l’articulation a déjà été opérée précédemment. L’information ne remplace pas l’ensemble des questions particulières que vous pourrez poser directement à votre chirurgien lors des différents entretiens que vous aurez avec lui pour préparer le geste chirurgical et le recueil de votre consentement éclairé.