Conflit de hanche

Qu’est-ce que le conflit fémoro-acétabulaire ?

Le conflit fémoro-acétabulaire est défini comme une inadéquation des deux structures composant la hanche (le fémur et le cotyle) en raison d’une anomalie morphologique (bosse osseuse) aboutissant à une zone de contact dans les mouvements limitant la mobilité de la hanche et à un risque important de dégénérescence de la hanche (lésions du labrum et arthrose de hanche) :


Il existe 4 types de conflit de hanche :
  • Effet pince « pincer » : ce type de conflit est entrainé par de l’os supplémentaire au pourtour du cotyle. Le labrum pris en tenaille entre le fémur et le cotyle s’abîme par la répétition des mouvements
  • Effet came « cam » : il est caractérisé par une bosse « bump » au niveau de la jonction ente le col du fémur et la tête fémorale. La tête fémorale n’est plus ronde et contacte anormalement la jonction entre le labrum et le cartilage :
  • Effet mixte « combined » : conflit combiné des deux effets précédents.
  • Conflit de l’épine iliaque antéro-inférieure : l’épine iliaque antéro-inférieure est trop agressive vers le bas à l’origine de ce conflit.

Est-ce fréquent ?

La prévalence du conflit de hanche est estimée entre 10 à 15 % des adultes. Tous les conflits ne vont pas forcément entrainés des douleurs et un risque d’arthrose précoce. L’activité des patients est très corrélée au développement des signes cliniques. Cependant lorsqu’un patient devient symptomatique, cela indique que les lésions du cartilage ou du labrum ont débuté et que la maladie est en train de progresser.

Pourquoi entraine-t-elle des douleurs, une limitation des activités et un risque d’arthrose précoce ?

La bosse osseuse n’entraine pas de douleur spontanément mais seulement un déficit de rotation interne de la hanche. En revanche, les mouvements répétés en conflit aboutissent à des lésions du labrum et du cartilage à la jonction chondro-labral (entre le cartilage et le labrum) pourvoyeuses des douleurs mécaniques que nous retrouvons chez les patients. Ces lésions aboutissent finalement à de l’arthrose à distance.

Qu’elles sont les possibilités de prise en charge non chirurgicale avant l’apparition d’arthrose ?

La prise en charge médicale est malheureusement peu efficace. Le gold-standard restant la chirurgie conservatrice chez les patients jeunes qui permet de restaurer la biomécanique attendue de la hanche et de prévenir le développement d’arthrose. Cependant elle peut apporter une amélioration significative de la qualité de vie chez certains patients n’étant pas éligibles à la chirurgie en raison de leurs décisions (patients dont l’unique but est la disparition des symptômes, refus catégorique de la chirurgie, difficulté à imbriquer une chirurgie et sa rééducation en raison du contexte social) et de leurs âges. Les différents axes de travail comprennent :
  • L’éducation du patient et la modification des activités (maintien des activités, sensibilisation à la nutrition, incitation à perdre du poids si cela est intéressant…)
  • L’utilisation adaptée d’antalgique à la demande.
  • La thérapie physique dont le rôle est la diminution de l’inflammation autour de la hanche. Pour cela le patient reçoit des prescriptions de séances de kinésithérapie.
  • Les infiltrations intra-articulaires. Elles sont souvent utilisées comme outil diagnostique dans le cadre des douleurs atypiques mais peuvent constituer aussi un traitement dans les situations d’attente ou en cas d’échec du traitement de première ligne des premiers points.

Qu’elle est donc la meilleure prise en charge ?

Elle a pour but de traiter le conflit mais aussi les lésions associées afin de prévenir la dégénérescence arthrosique de l’articulation de la hanche. Le type de chirurgie dépend du conflit :
  • Concernant le conflit par effet came, l’objectif consiste en la résection de la « bosse osseuse » (came) et en la suture du labrum s’il est lésé. Cette chirurgie mini-invasive se fait sous arthroscopie (caméra dans la hanche) par 2 ou 3 petites incisions de 1 cm :

  • Concernant le conflit par effet pince, le but est soit de réorienter le cotyle en entier soit de réséquer la zone de conflit. Dans la première situation la chirurgie est une ostéotomie péri-acétabulaire (fractures autour du cotyle) de réorientation pour rééquilibrer l’anatomie et enlever le conflit plus ou moins associée à une arthroscopie dans le même temps opératoire :

    Pour la deuxième, la chirurgie peut se faire sous arthroscopie ce qui permet de traiter les lésions associées.
  • Concernant le conflit mixte, la chirurgie sous arthroscopie est le traitement de choix.

Quand cette chirurgie conservatrice peut-elle être proposée ?

Le Dr Brulefert réalise les chirurgies conservatrices de hanche chez des patients présentant des douleurs à l’origine d’un impact dans leurs qualités de vie et d’une atteinte de la fonction importante. La hanche ne doit pas être le siège d’une arthrose. Elles sont possibles de l’âge de 15 à 40 ans. Après 40 ans, les résultats fonctionnels malheureusement sont moins bons avec un taux de conversion vers une prothèse de hanche non négligeable.

Quels sont les résultats attendus, les suites opératoires et les risques ?

Ces chirurgies ont d’excellents résultats en termes de douleur et de fonction mais aussi dans la prévention de la pose d’une prothèse de hanche à distance pour arthrose pour le conflit par effet came, pour les autres conflits cela n’est pas encore aussi clair. Les résultats se maintiennent à moyen terme. 87 % des patients recommencent le sport. (82% au même niveau). Il s’agit d’une chirurgie mini-invasive réalisée en ambulatoire dans le cadre d’une arthroscopie ou au cours d’une hospitalisation de quelques jours pour une ostéotomie. Si une suture du labrum est faite ou une ostéotomie, l’appui complet n’est pas autorisé en post-opératoire. Une attelle réfrigérée est utilisée dans les premiers jours. Le patient sort à domicile avec des ordonnances de pansements, d’antidouleurs, de médicaments contre le risque de phlébite et d’anti-inflammatoire pour prévenir le risque d’ossification hétérotopique. Une dizaine de séances de kinésithérapies et d’éducation thérapeutique sont faites en pré-opératoires et reprises à 1 mois de l’opération. Le Dr Brulefert revoit les patients en consultation à 6 semaines, 3 mois et 6 mois.

Comme toute chirurgie, les risques de troubles cicatriciels, d’infection du site opératoire, d’hématome, de troubles thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et anesthésiques sont décrits. Un risque de compression du nerf pudendal est associé à l’arthroscopie en raison des de la traction nécessaire à l’accès de la hanche. Cette neuropraxie est dans tous les cas passagère. Concernant l’ostéotomie péri-acétabulaire, il existe un risque décrit de lésion sciatique.