La dysplasie fémoro-acétabulaire ou dysplasie congénitale de hanche regroupe un large spectre de troubles échelonnés de la luxation congénitale de hanche à la naissance à la dysplasie fémoro-acétabulaire de l’adulte. Elle est caractérisée par une perte de congruence entre la tête fémorale et l’acétabulum en raison de déformation de leurs formes, leurs tailles et/ou leurs orientations. Ces déformations osseuses conduisent à une instabilité structurelle de la hanche. Les facteurs structurels conduisant à une hanche instable comprennent un manque de couverture de l’acétabulum sur la tête fémorale, une torsion et une orientation du fémur proximal anormales, un conflit fémoro-acétabulaire induit ainsi qu’une laxité des tissus.

L’incidence combinant dysplasie de l’enfant et de l’adulte pour 1000 naissances est comprise entre 0,06 en Afrique à 76,1 chez les premières nations américaines. Cette incidence très élevée des premières nations américaine s’explique par des facteurs génétiques mais aussi par l’utilisation de l’emmaillotage des bébés. Elle est faible en Afrique en raison de facteurs anatomiques, génétiques ainsi que par le port des bébés sur le dos des mères, hanche en abduction. En France, l’incidence de la luxation congénitale de hanche est connue (6 pour 1000 naissances mais il est difficile de déterminer l’incidence de tout le spectre de la dysplasie de hanche.

L’instabilité structurelle de la hanche dysplasique conduit à des pressions de contact anormales au niveau du cartilage et des modèles de chargement. Les dommages s’accumulent alors au niveau de l’acétabulum à la jonction chondro-labrale principalement (entre le cartilage et le labrum) entrainant douleurs et limitation fonctionnelle (arrêt des activités sportives, difficultés dans les activités professionnelles…). Les hanches avec un angle de couverture externe inférieur à 20° ont un risque significatif de développer une arthrose précoce. (figure avec coxométrie). La dysplasie de hanche est l’étiologie la plus fréquente de la coxarthrose du sujet jeune, retrouvée dans 48% des indications de prothèse totale de hanche avant 50 ans

Elles sont finalement assez limitées. Le gold-standard restant la chirurgie conservatrice chez les patients jeunes qui permettent de restaurer la biomécanique attendue de la hanche et de prévenir le développement d’arthrose. Cependant elles peuvent apporter une amélioration significative de la qualité de vie chez certains patients n’étant pas éligibles à la chirurgie en raison de leurs décisions (patients dont l’unique but est la disparition des symptômes, refus catégorique de la chirurgie, difficulté à imbriquer une chirurgie et sa rééducation en raison du contexte social) et de leurs âges. Les différents axes de travail comprennent :

• La correction posturale
• L’éducation du patient et la modification des activités (maintien des activités, sensibilisation à la nutrition, incitation à perdre du poids si cela est intéressant…)
• L’utilisation adaptée d’antalgique à la demande.
• La thérapie physique dont le rôle est la diminution de l’inflammation autour de la hanche et le traitement des bursites ou tendinites très fréquemment associées. Pour cela le patient reçoit des prescriptions de séances de kinésithérapie. Elles sont aussi prescrites en pré-opératoire si la solution chirurgicale est envisagée car elles permettent une amélioration constante. Son but est d’augmenter la précision du mouvement de la hanche, de prévenir l’hyper-extension de hanche par les mobilités passives et actives, d’améliorer la performance des muscles ilio-psoas, grand fessier, abducteurs, rotateur latéral de hanche et abdominaux, d’optimiser la longueur et l’extensibilité des ischio-jambiers, prévenir la prédominance des ischio-jambiers et du quadriceps et de diminuer le glissement antérieur de la tête fémorale.
• Les infiltrations intra-articulaires. Elles sont souvent utilisées comme outil diagnostique dans le cadre des douleurs atypiques mais peuvent constituer aussi un traitement dans les situations d’attente ou en cas d’échec du traitement de première ligne des premiers points.
• L’évaluation de thérapies émergentes (cellules souches, moelle osseuse concentrée, bio-ingénierie).

Elle a pour principe de traiter la symptomatologie douloureuse mais aussi de prévenir la dégénérescence arthrosique de l’articulation de la hanche. Son objectif principal est de stabiliser la hanche en augmentant la couverture de la tête fémorale afin d’améliorer sa biomécanique et de diminuer les contraintes en surcharge au niveau du cotyle. Seule la chirurgie conservatrice de la hanche permet de répondre à ce cahier des charges. Elle consiste en une correction de la morphologie de la hanche soit sur le fémur, soit sur le cotyle soit sur les deux structures de manière concomitante. Il s’agit donc de chirurgies osseuses de type ostéotomie (coupe osseuse). L’ostéotomie périacétabulaire est la chirurgie correctrice du cotyle de choix reconnue à travers le monde lorsque la hanche ne présente pas encore d’arthrose manifeste. Il s’agit d’une chirurgie d’experts qui nécessite une formation longue et une expérience importante.

Le Dr Brulefert réalise les chirurgies conservatrices de hanche chez des patients présentant des douleurs à l’origine d’un impact dans leurs qualités de vie et d’une atteinte de la fonction importante. La hanche ne doit pas être le siège d’une arthrose. Elles sont possibles de l’âge de 10 à 40 ans. Après 40 ans, les résultats fonctionnels malheureusement sont moins bons avec un taux de conversion vers une prothèse de hanche non négligeable.

Ces chirurgies ont d’excellents résultats en termes de douleur et de fonction mais aussi dans la prévention de la pose d’une prothèse de hanche à distance pour arthrose. (de 0 à 17% à un recul compris entre 2,8 à 11 ans après la chirurgie selon les études). La chirurgie se fait sous anesthésie générale au cours d’une hospitalisation de 2 à 3 jours. L’appui sur le membre opéré n’est pas autorisé pendant 6 semaines, le temps de la consolidation osseuse. Une attelle réfrigérée est utilisée dans les premiers jours. Le patient sort à domicile avec des ordonnances de pansements, d’antidouleurs, de médicaments contre le risque de phlébite et d’anti-inflammatoire pour prévenir le risque d’ossification hétérotopique. Une dizaine de séances de kinésithérapies et d’éducation thérapeutique sont faites en pré-opératoires et reprises à 1 mois de l’opération. Le Dr Brulefert revoit les patients en consultation à 6 semaines, 3 mois et 6 mois.

Comme toute chirurgie, les risques de troubles cicatriciels, d’infection du site opératoire, d’hématome, de troubles thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et anesthésiques sont décrits. Un risque de lésion du nerf sciatique est associé à cette chirurgie en raison des rapports anatomiques étroits de cette structure et des coupes osseuses.