Traitement chirugical de la hernie discale cervicale
Anatomie
Rachis de profil entier |
Radio rachis cervical de profil |
La colonne vertébrale cervicale (ou rachis cervical). C’est la partie la plus haute de la colonne vertébrale. Elle est située juste sous la base du crâne. Elle est formée de 7 vertèbres empilées les unes sur les autres. Les vertèbres sont articulées entre elles par deux types de structures :
Vue latérale du rachis cervical
le disque intervertébral, jouant un rôle d’amortisseur. Ce disque est classiquement composé de fibres périphériques et d’un noyau central. Les articulations intervertébrales permettent de créer, sous l’action des muscles, une mobilité cervicale dans les 3 plans de l’espace. La colonne vertébrale cervicale assure également le passage, en son centre, de la moelle cervicale. La moelle assure l’ensemble de la commande motrice et sensitive de tout de notre corps.
Entre chaque vertèbre, les racines nerveuses, issues de la moelle cervicale, se dirigent vers les membres supérieurs afin d’assurer la motricité de ces membres puis de recueillir leur sensibilité.
La moelle évolue dans le canal rachidien cervical bordé :
Coupe horizontale du rachis cervical
en avant par le disque inter-vertébral,
latéralement par les articulations joignant chaque vertèbre,
en arrière, par l’arc osseux postérieur.
Anatomopathologie
a. La dégénérescence discale :
Elle débute souvent par un assèchement du disque, avec progressivement, création de fissures des fibres périphériques discales (annulus). Secondairement, le long de cette fissure, peut migrer, vers l’arrière, une partie du noyau entrant alors en conflit avec la moelle et/ou sur les côtés, avec les racines nerveuses.
Conflit herniaire
Le conflit latéral mécanique et inflammatoire avec la racine nerveuse va créer la « sciatique » du bras appelée névralgie cervico-brachiale. Si la hernie est plus médiane, elle entrera en contact avec la moelle ,pouvant donner des troubles médullaires intéressant non seulement les commandes neurologiques des membres supérieurs mais éventuellement celles des membres inférieurs.
b. Le rétrécissement du canal rachidien cervical ou sténose cervicale ou canal cervical étroit
Il s’agit d’une pathologie qui a pour conséquence le rétrécissement du canal rachidien cervical dans ses différents diamètres, rétrécissant ainsi l’espace dévolu à la moelle cervicale et/ou aux racines nerveuses cervicales, à un ou plusieurs étages. Le canal étroit cervical peut être :
soit constitutionnel (réduction dès la naissance du diamètre du canal cervical)
soit plus fréquemment acquis, dégénératif, par développement d’une arthrose envahissant le canal rachidien et réduisant les espaces médullaires.
Signes cliniques
Des douleurs :
une douleur cervicale, parfois très intense ;
une douleur brachiale, avec un trajet plus ou moins complet allant de l’épaule jusqu’à la main ; la douleur est diurne et souvent nocturne.
D’éventuels troubles neurologiques :
des troubles moteurs avec manque de force dans certains mouvements du membre supérieur.
des troubles sensitifs avec fourmillements, picotements (paresthésies) sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésie) pouvant aller jusqu’à une anesthésie.
des troubles neurologiques des membres inférieurs parfois associés aux troubles des membres supérieurs. Cette pathologie demande un examen clinique répété par vos médecins pour s’assurer de l’absence d’aggravation neurologique et de la cédation progressive de vos douleurs.
Les examens complémentaires
radiographies du rachis cervical
voire des examens plus spécialisés, tels qu’un scanner cervical plus ou moins injection d’iodée ou une IRM en fonction des caractéristiques de votre pathologie et de ses antécédents.
IRM cervicale coupe horizontale |
IRM vue de profil hernie discale |
d’autres examens plus complexes (myélographie cervicale) sont réservés à des cas particuliers.
un examen électrophysiologique auprès d’un neurologue pourra être demandé si l’atteinte paraît sévère voire devant l’existence d’une paralysie partielle.
Traitement
Durée du traitement médical ; le traitement est assez longuement poursuivi, au moins 4 à 6 semaines, avant de prendre l’avis d’un chirurgien.
Urgence chirurgicale ; en cas de douleurs majeures (hyperalgie) ou en cas de paralysie d’un ou des membres supérieurs voire inférieurs, une consultation chirurgicale sera décidée en urgence.
Traitements chirurgicaux :
leur but ; il s’agit d’enlever la hernie discale qui comprime la racine nerveuse et /ou la moelle cervicale.
la limite du traitement chirurgical ; il arrive que la chirurgie ne parvienne pas à rétablir une situation normale si la racine nerveuse ou la moelle ont été comprimées trop longtemps. En effet, ces structures sont fragiles et peuvent se détériorées rapidement et parfois de façon irrémédiables.
les risques si on ne traite pas ; les différentes consultations avec les spécialistes ont pour but de vous faire appréhender l’importance de la pathologie, la justification d’un traitement chirurgical. La situation peut rester telle quelle voire s’aggraver en fonction des lésions constatées, les risques neurologiques peuvent être alors définitifs et séquellaires avec une gravité d’autant plus forte que la moelle cervicale sera intéressée par la compression.
anesthésie ; l’anesthésie générale est requise pour ce type d’intervention. Le médecin anesthésiste vous expliquera les différentes modalités de sa réalisation et de ses risques.
technique chirurgicale ; en cas de hernie discale simple, située sur un seul étage, une voie chirurgicale antérieure, à la face antérieure de votre cou sera réalisée. Plus rarement, lorsque plusieurs étages sont concernés et lorsqu’il s’agit d’un canal cervical étroit, l’intervention par voie postérieure, réalisée au niveau de la nuque peut être proposée.
en pré-opératoire ; les consignes habituelles de propreté vous seront répétées, il est indispensable qu’il n’y ait pas de lésion cutanée (bouton, éraflure, furoncle, folliculite) dans la zone du cou opérée pour ne pas aggraver les risques d’infection.
Un document spécifique, Information sur les risques infectieux opératoire liés au patient..., insiste sur les risques personnels associés au développement des interventions en milieu chirurgical.
période opératoire ; l’intervention chirurgicale a une durée plus ou moins longue en fonction des lésions. L’intervention se réalise en micro-chirurgie à l’aide de systèmes de magnification optique grossissante et d’amélioration de la qualité lumineuse.
le principe ; de façon classique, on réalise une ablation antérieure du disque intervertébral dégénératif, puis l’ablation de la hernie discale et le contrôle de la racine nerveuse. L’intervention se réalise donc pratiquement au contact des éléments neurologiques nobles : racine et moelle cervicales. Le vide créé par l’ablation du disque sera comblé par la mise en place d’une greffe osseuse, éventuellement insérée dans une cage, entre les deux vertèbres adjacentes (arthrodèse cervicale).
Mise en place d’une cage cervicale |
Cage cervicale |
Une plaque vissée peut être adjointe à la face antérieure des deux vertèbres pour assurer la solidité du montage
(ostéosynthèse).
Plaque cervicale
Cette intervention peut s’effectuer sur un ou plusieurs niveaux en fonction des lésions objectivées par les imageries scanner et IRM. L’intervention s’effectuera donc sur deux sites : l’un au niveau du cou et l’autre éventuellement au niveau de la crête iliaque du bassin pour prendre la greffe osseuse.
les soins postopératoires ; un collier cervical type minerve sera mis en place ainsi qu’ un drainage au niveau cervical. Le lendemain, le patient est mis debout, la marche est permise rapidement. Désagréments postopératoires ; une voix rauque, voire bitonale pendant quelques jours est possible. La douleur est habituellement faible au niveau cervical. Le collier cervical sera porté pendant 4 semaines. Retour à domicile au bout de quelques jours, habituellement, il n’y a pas de nécessité de convalescence. Restriction d’activités ; les déplacements automobiles sont déconseillés pendant 4 semaines. Soins infirmiers donnés pour les différentes incisions. Antalgiques prescrits sur quelques jours. Kinésithérapie peu prescrite dans les premières semaines, plus importante à distance après cicatrisation. Visite du médecin traitant conseillée 8 jours après la sortie pour surveillance des plaies, de la douleur, de l’état neurologique. Visite auprès du chirurgien de 4 à 6 semaines post-opératoires avec radiographies pour surveillance. Reprise du travail assez tardive entre 2 et 3 mois selon le cas ; parfois plus tardive en cas de travail manuel. Suivi à moyen terme ; des évaluations radiographiques seront réalisées de façon régulière pour surveiller l’évolution des courbures cervicales et l’état neurologique.
Résultat
les douleurs du bras disparaissent souvent assez rapidement après le traitement de la hernie, il peut persister des douleurs lorsque le nerf a été longtemps comprimé (douleurs neurogènes).
les douleurs cervicales : les cervicalgies sont dues à la dégradation du disque ; pluri-étagées, elles peuvent durer plus longtemps demandant alors une kinésithérapie renouvelée, une hygiène de vie voire une modification professionnelle.
Fonction neurologique
La récupération de la force dépend de l’importance éventuelle d’une paralysie partielle des muscles de votre bras en préopératoire. Les troubles de la sensibilité, la qualité du tact, la persistance du fourmillement durent souvent plus longtemps en postopératoire.Troubles des membres inférieurs ; moindre force ou trouble de la sensibilité, de l’équilibre peuvent être en rapport avec une compression de la moelle en préopératoire et peuvent être éventuellement séquellaires en fonction de la sévérité de l’atteinte neurologique préopératoire.
Mobilite cervicale
Le fait de souder deux vertèbres l’une à l’autre altère en fait assez peu les fonctions globales de mobilité du cou dans les trois axes.
Reprise d’activité
L’ensemble des activités peut être repris généralement sur le semestre postopératoire, la reprise du travail est plus précoce entre deux et trois mois, les activités de force doivent être différées, les sports à grosse inertie tels que le rugby, le judo, la lutte sont contre-indiqués.
Risques et complications
Pendant l’intervention,
au niveau du cou, les gros vaisseaux (carotide, jugulaire) sont à proximité et peuvent être potentiellement blessés, ce qui nécessite alors une réparation, éventuellement, une transfusion peut être nécessaire dans ce cas. Ces vaisseaux sont à destination cérébrale, un dysfonctionnement postopératoire peut être alors à craindre d’autant qu’ existeraient des lésions connues d’artériosclérose à ce niveau. Les nerfs et la moelle épinière sont très proches pendant le geste chirurgical, sans les léser directement, une simple mobilisation cervicale ou ouverture discale peut créer des oedèmes, des troubles vasculaires pouvant entraîner des conséquences de paralysie du membre supérieur douloureux, soit du membre supérieur opposé, voire des membres inférieurs. Les conséquences peuvent être une faiblesse des muscles des bras et des jambes, des troubles de la sensibilité dans ces mêmes territoires voire une atteinte des sphincters pour uriner ou aller à la selle. De façon plus fréquente, la voix peut être transitoirement modifiée (voix bitonale, enrouement de l’intensité de la voix) du fait de la proximité du nerf récurrent pouvant être distendu. Les autres organes nobles (oesophage, thyroïde) peuvent être aussi atteints mais cela est rarissime. L’enveloppe de la moelle (dure-mère) peut être l’objet d’une brèche créant l’issue du liquide céphalo-rachidien, brèche demandant une réparation peropératoire.
Après l’intervention :
hématome, désunion cutanée sont toujours possibles.
l’hématome profond (hémato-rachis) peut comprimer les nerfs et la moelle créant une paralysie plus ou moins étendue demandant une reprise chirurgicale en urgence, pour lever ce type de compression majeure, mais il s’agit d’une complication exceptionnelle.
l’infection du site opératoire est toujours l’objet d’une grande surveillance d’autant qu’il est mis en place, pour ce geste, une greffe, une cage, une plaque.
les infections demandent une reprise chirurgicale également, une antibiothérapie au long cours établie au besoin par des médecins spécialistes infectiologues qui nous aident à établir le meilleur traitement selon des protocoles établis.
les phlébites (caillots de sang dans les veine) embolies pulmonaires sont des complications communes à chaque intervention chirurgicale mais assez rares dans ce type de chirurgie.
des douleurs plus ou moins résiduelles au niveau de la prise de crête iliaque sont dues à l’écartement des muscles au niveau de l’os du bassin prélevé ; de rares cas de hernie musculaire peuvent se développer au niveau du bassin.
la fusion osseuse entre les deux vertèbres (arthrodèse) recherchée par le geste chirurgical peut ne pas s’effectuer, il s’agit alors d’une pseudarthrose, le risque est plus important chez les fumeurs, cela peut être l’objet de douleurs cervicales pouvant demander un nouveau geste chirurgical.
la récidive d’une névralgie cervico-brachiale du même côté ou du côté opposé peut se concevoir, une nouvelle hernie peut se développer sur un autre disque adjacent à la fusion osseuse.
une dégradation des disques adjacents à la fusion peut éventuellement se voir justifiant les contrôles radiographiques à moyen terme, une voire plusieurs années au décours du geste chirurgical En fonction de votre état général, vous êtes plus ou moins exposé(e) à ce type de risques. Dans tous les cas, la moindre anomalie demandera à ce que vous preniez contact avec votre médecin et votre chirurgien pour une vérification.
Le descriptif de l’intervention et l’énumération des complications potentielles a pour but de vous interpeller, susciter des questions à poser à vos médecins en préopératoire afin de recueillir, en toute connaissance de cause, votre consentement éclairé pour la réalisation de l’intervention chirurgicale projetée.