Hernie discale lombaire

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres empilées, séparées par des disques. Au milieu du rachis passe le canal rachidien, contenant la moelle épinière, qui se termine à hauteur de la seconde vertèbre lombaire (L2). Au-delà, le canal ne contient qu’un ensemble de fibres nerveuses, appelé « queue de cheval ». Ces fibres nerveuses quittent le canal rachidien sous forme de « racines » par des ouvertures (foramen ou trous de conjugaison) situées latéralement à hauteur des disques intervertébraux.
Un disque intervertébral normal est une structure aplatie unissant les 2 vertèbres et jouant un rôle d’amortisseur. Il est composé d’un noyau central (nucléus) gélatineux et d’un anneau périphérique (annulus) fibreux.

Déchirures de l’anneau fibreux

Migrer dans l’épaisseur de l’anneau

La dégénérescence discale débute souvent, après une phase de déshydratation asymptomatique, par des fissures, déchirures de l’anneau fibreux. Le noyau peut alors, le long de ces fissures, migrer dans l’épaisseur de l’anneau et entraîner des douleurs lombaires aigües ou chroniques.

Hernie discale

Migration dans le canal vertébral

S’il se déplace encore plus au travers de l’anneau, le noyau peut saillir à la face postérieure du disque en formant alors une hernie discale.

Cette hernie discale peut venir comprimer, « coincer », une ou plusieurs racines nerveuses à proximité du disque. Elle est la cause des symptômes : « sciatique » lorsque la douleur siège en arrière de la cuisse ou « cruralgie » lorsque la douleur siège en avant de la cuisse. Elle comporte de manière variable des douleurs dans le membre inférieur, des sensations de fourmillement ou de picotement (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysthésies) pouvant aller jusqu’à une anesthésie, des troubles moteurs (perte de force musculaire ou paralysie partielle ou complète d’une partie du membre inférieur).

La plupart (80 à 90%) des sciatiques par hernie discale guérit avec un traitement médical comportant un repos relatif, des anti-inflammatoires (éventuellement des corticoïdes), des décontracturants musculaires et des antalgiques. Ce traitement médical peut demander 6 à 8 semaines pour être efficace. Des infiltrations lombaires de corticoïdes peuvent être proposées dans un deuxième temps si le traitement médical initial n’entraîne pas un soulagement suffisant.

Une intervention chirurgicale n’est souhaitable pour une sciatique par hernie discale que : Si le traitement médical, mis en oeuvre de manière adaptée (anti- inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, éventuellement infiltration, corset) et pendant le temps nécessaire (4 à 8 semaines) est insuffisant pour soulager la douleur.

S’il existe une solution relevant de l’urgence ; déficit moteur (sciatique paralysante), douleur intolérable non soulagée par la morphine (sciatique hyperalgique), syndrome de la « queue de cheval » entraînant des troubles périnéaux, sphinctériens, en particulier urinaires.

Une hernie discale découverte sur le scanner ou à l’IRM, et ne donnant aucun symptôme, ne doit pas conduire à une intervention. L’élément principal conduisant à proposer une intervention, en dehors des situations d’urgence décrites ci-dessus, est l’intolérance du patient à la douleur.

Le but de l’intervention est de libérer (« décoincer ») la racine nerveuse comprimée, et de faire disparaître la douleur sciatique ; ce but est obtenu dans environ 85% des cas. Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaitront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop ou trop longtemps et avoir été abimée. L’intervention ne « remet pas le disque à neuf » ; les lésions de dégénérescence discale persisteront et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires persistera après l’intervention. Aucune intervention ne remet l’organisme « à neuf ». Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%.

L’intervention

Elle a pour but de libérer la racine nerveuse de la compression et se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Le chirurgien accède au disque par une courte incision (3 à 4 cm) en écartant latéralement la ou les racines ; il retire la hernie discale, vide le centre du disque pour éviter qu’un fragment ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression. Le disque n’est jamais enlevé. La libération de la racine exige parfois un geste de libérations complémentaire (« grignotage ») si des éléments osseux contribuent à la compression de la racine. Il est parfois nécessaire, lorsque la situation de la hernie s’impose, d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer convenablement la ou les racines comprimées. Une transfusion n’est habituellement pas nécessaire. Une intervention chirurgicale laisse toujours des traces cicatricielles, superficielles et peu profondes.

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. La douleur sciatique disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie demande au moins plusieurs jours à récupérer ; les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine. Le lever est possible dès le soir ou le lendemain de l’intervention. Si un drain a été placé, il sera retiré le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. Le retour à domicile est possible après 1 à 4 jours. La marche est recommandée. Il faut éviter la voiture pendant 3 semaines. L’arrêt de travail est – selon les professions – de 4 semaines à 3 mois, parfois plus.

- Le risque d’erreur de niveau est faible, mais réel. Pour cette raison, vous devez impérativement apporter vos radiographies, scanner, IRM, nécessaires au chirurgien pour l’intervention. Ce risque est considérablement réduit par le repérage radioscopique effectué immédiatement avant l’intervention. Il est plus élevé chez les patients corpulents (>90 kgs). - Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo- rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises, notamment en cas de réintervention. Elle peut le plus peuvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite du liquide céphalo-rachidien soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit sécoulant par la cicatrice (fistule). Une infection du liquide céphalo-rachidien risque alors de survenir ; il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement grave, demandant un traitement spécifique. Une nouvelle intervention peut être nécessaire.

- Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrome de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.
- Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (douleurs, insensibilité, paresthésies) ou troubles moteurs avec paralysie, heureusement beaucoup plus rares, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs.
- Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde. Ces troubles sont très habituellement transitoires.
- Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications.
- L’infection du site opératoire est rare (0,1 % à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, réglée par des soins adaptés. Une réintervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes sont rares mais peuvent conduire à l’ablation du matériel implanté. Des séquelles notamment douloureuses peuvent persister définitivement. Une récidive de la hernie discale (sur le même disque) est possible dans 2% à 5% des cas, avec 2 pics de fréquence : dans les premiers mois ou après 5 ans.

- Une lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les instruments utilisés pour vider le disque ou par des vis qui servent à fixer la colonne, peut entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême, le décès. - Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin, uretère) est très exceptionnel. Le risque de complication oculaire (perte de la vision partielle ou complète d’un oeil ou des 2 yeux) est très exceptionnel. - Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible, mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Elle comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, HIV). Et des autres complications non encore décrites...

Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportement addictif, tumeurs, séquelles d’intervenions ou de traumatismes, etc...) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortels.