Prothèse genou

Prothèse genou

Vous présentez une anomalie du genou : votre chirurgien vous a proposé de mettre en place une prothèse totale de genou. Ce document se propose de répondre aux questions les plus fréquemment posées concernant cette intervention. Votre cas personnel demandera bien sûr des explications qui vous seront fournies directement par votre médecin et votre chirurgien. Il s’agit d’une intervention réalisée très régulièrement à LA CLINIQUE JULES VERNE. La pose des implants est bien codifiée. Plus de 40 000 prothèses de genou sont posées chaque année en France. L’objectif de l’intervention est de redonner un genou le plus indolore et mobile possible.

Définition

La prothèse de genou va remplacer la partie malade de votre articulation. La prothèse est composée de plusieurs pièces :
- une pièce fixée sur le fémur,
- une pièce fixée sur le tibia,
- un implant permettant aux deux précédentes pièces de glisser entre elles,
- parfois un implant fixé sur la rotule.

Rappel anatomique

Le genou est consitué :
- d’une articulation entre le fémur et le tibia,
- d’une articulation située entre la rotule et le fémur.
Les structures osseuses sont recouvertes de cartilage. L’articulation est entourée d’une capsule articulaire. Autour de cette articulation, de très nombreux muscles puissants assurent la mobilité de l’articulation, mais également l’équilibre et la marche.

Physiopathologie

Radiographie d’une arthrose du genou

Votre genou fonctionne mal, il s’agit, le plus souvent, d’un problème d’arthrose. L’arthrose correspond à une altération puis une disparition du cartilage ,mettant l’os sous jacent à nu, l’os se déformera progressivement entraînant frottement et altérant le glissement des structures articulaires. L’arthrose se développe le plus souvent très lentement mais parfois extrêmement rapidement en quelques mois.

D’autres anomalies du genou peuvent amener à la réalisation d’une prothèse totale de genou : nécrose, fracture, laxité ancienne, séquelles de méniscectomie ou maladie inflammatoire.

Les conséquences de cette usure

L’usure crée :
- de la douleur, antérieure au niveau du genou, parfois prédominant sur un côté de celui-ci, les douleurs surviennent parfois la nuit, au dérouillage matinal, mais le plus souvent lors du mouvement,
- de la raideur , gênant également la marche, le chaussage, la pratique des escaliers, créant une gêne pour se relever d’un fauteuil, d’une voiture,
- le périmètre de marche se réduit avec parfois nécessité de prise d’une ou deux cannes.

Bilan d’imagerie

Bilan radiographique

Des radiographies des genoux voire de la hanche, du bassin, et de la colonne lombaire sont souvent nécessaires pour évaluer, non seulement l’état local de l’usure, mais également votre état général articulaire. Parfois, lorsqu’il existe plusieurs pathologies associées, les médecins demanderont des examens plus complexes : scanner, IRM pour qualifier : os, cartilage, capsule, ligaments périphériques, muscles.

Différents morphotypes de genou

Les différents traitements

L’usure arthrosique est habituellement de développement lent. Les traitements médicaux : les antalgiques, voire les anti-inflammatoires sont souvent les premiers traitements. Ensuite, les traitements de fond de l’usure cartilagineuse (chondro-protecteurs) peuvent être prescrits par les médecins. À un stade ultérieur, la réalisation d’infiltrations, ou d’une visco supplémentation peuvent être indiqués.

Kinesitherapie/sport

La pratique d’une activité physique permet, si la douleur est encore faible, d’entretenir votre condition générale. A un stade plus avancé, la kinésithérapie, la balnéothérapie sont souvent d’un apport de grande qualité. Néanmoins, l’ensemble de ces traitements ne permet pas de s’opposer à l’aggravation de l’usure.

Traitement chirurgical

Avant la mise en place d’une prothèse, une recoupe économique des surfaces articulaires est nécessaires.
Cette recoupe est nécessaire pour la mise en place des pièces définitives

Le temps de la chirurgie souvent s’impose de lui-même au patient du fait de l’aggravation de son handicap, de la douleur, de la raideur, de l’impotence fonctionnelle, de la gêne nocturne, voire de la perte d’autonomie. C’est l’avis coordonné de votre médecin, de votre chirurgien, en accord avec le vôtre, qui fixera la meilleure date pour ce geste chirurgical ; et ceci en fonction de votre âge, de votre état général, des pathologies associées, de votre état articulaire global, de votre autonomie, de votre entourage.

Les principes thérapeutiques

L’objectif du changement d’axe du membre inférieur après ostéotomie est de modifier les contraintes mécaniques

Cas « particuliers » :
lorsque l’arthrose ne touche qu’une partie de l’articulation entre le fémur et le tibia, et que la mesure de l’axe des jambe met en évidence une « déformation » (jambes « arquées », ou en « X »), un traitement conservateur peut être envisagé. Celui-ci consiste en une ré-axation du membre inférieur douloureux afin que les contraintes mécaniques du poids du corps soient déportées vers la partie du genou non usée et non douloureuse.

Principes de l’intervention

En dehors des ostéotomies de ré-axation, le principe du traitement chirurgical de l’arthrose consiste à remplacer les surfaces articulaires usées.

La fixation des pieces

En fonction de la qualité de l’os, les implants prothétiques sont :
- soit « impactés » et d’emblée stables (stabilité primaire) ; ces pièces sont granuleuses en surface ce qui permet à l’os de repousser dans cette structure superficielle dans les mois postopératoires assurant une stabilité parfaite (stabilité secondaire),
- « cimentées » à l’aide d’un ciment acrylique assurant d’emblée, une stabilité primaire totale.

Les matériaux

Différents matériaux sont utilisés pour les pièces fémorales et cotyloïdiennes, les matériaux sont testés depuis de très nombreuses années et font l’objet de contrôle extrêmement rigoureux.

Les alternatives au traitement chirurgical

En cas d’absence de traitement, la douleur et la raideur s’aggravent,aboutissant généralement à une impossibilité de marcher.

Dans la période pré-opératoire

Information sur les risques infectieux opératoire liés au patient...

Une information importante sur l’intervention vous sera délivrée ;
Une date opératoire fixée ;
Votre consentement éclairé à la pratique du geste chirurgical vous sera demandé par écrit.
Vous bénéficierez ensuite d’un bilan complet :
1/ Consultation d’anesthésie. L’anesthésiste prescrira les examens les plus adaptés à votre état de santé.
2/ Consultation de cardiologie
3/ Bilan anti-infectieux :
Il est indispensable que vous soyez exempt de tout foyer infectieux à la date de la réalisation de l’intervention chirurgicale.
Votre état cutané doit être parfait au niveau de l’ensemble du membre inférieur opéré. Toute mycose des plis, lésion cutanée, ongle incarné doivent être traités. En fait, toute infection à distance du genou peut parfaitement se propager par voie sanguine, infecter la prothèse et avoir de graves conséquences. Le document réalisé par le Lien (association des consommateurs) et la SOFCOT explique les risques aggravés des infections nosocomiales dues à l’état préopératoire du patient (lien vers fiche dans documents divers).
4/ Un bilan dentaire auprès de votre dentiste+radio panoramique dentaire vous sera proposé.
5/ Un examen urinaire réalisé au minimum 3 semaines avant l’intervention sera également réalisé.
6/ Un bilan radiographique spécifique préopératoire sera nécessaire pour calculer les tailles de la stratégie per opératoire.

Transfusion sanguine

Le médecin anesthésiste est en charge, dans notre établissement, de ces questions. En préopératoire, l’anesthésiste pourra parfois prescrire de l’EPO pour doper votre masse sanguine. En per opératoire, vous ferez l’objet, le plus souvent d’une récupération du sang épanché puis d’une réinjection de ce sang filtré concentré. La PTG est une intervention qui procure un saignement parfois important pouvant nécessiter la réalisation de transfusion sanguine.

Hospitalisation

Lors de votre entrée à la clinique, la veille de l’opération, vous bénéficierez d’une préparation cutanée antiseptique par douches régulières et multiples. L’intervention chirurgicale aura une durée variable en fonction de la spécificité de chacun, un séjour en salle de réveil prolongé est justifié pour permettre la réinjection du sang (self saver).

Réalisation de l’intervention

Avant la mise en place d’une prothèse, une recoupe économique des surfaces articulaires est nécessaires.
Cette recoupe est nécessaire pour la mise en place des pièces définitives

L’intervention dure habituellement plus d’une heure et ceci en fonction de la complexité opératoire de chaque cas.
Voies d’abord opératoires : plusieurs voies d’abord chirurgical du genou sont envisageables selon les habitudes de chaque chirurgien. La chirurgie par voie mini-invasive peut être proposée au cas par cas par les différents chirurgiens du groupe. Dans certains cas, une assistance opératoire informatique peut être envisagée. Celle-ci a pour objectif théorique d’améliorer le positionnement définitif des implants. Les salles d’intervention sont spécialement conçues pour la réalisation d’une chirurgie hyper-aseptique : salle en hyperpression , flux laminaire ; Intervention réalisée en tenue hyper-aseptique (sterishield). Une antibiothérapie prophylactique pré et et per opératoire est établie selon les recommandations du CLIN ( comité de lutte contre les infections nosocomiales).

Les suites post opératoires

Votre séjour en clinique sera d’environ une semaine. Le 1er jour postopératoire vous serez le plus souvent assis, voire levé. Le 2ème jour postopératoire, vous reprendrez la marche en appui partiel avec cannes anglaises. Les jours suivants, vous bénéficierez de soins infirmiers.

Lutte contre la douleur

Le plus souvent la douleur est assez faible en postopératoire pour ce type de chirurgie. Vous ferez l’objet d’une évaluation particulière, individualisée de votre douleur, selon un protocole mis en place par le CLUD (comité de lutte contre la douleur) de la CLINIQUE JULES VERNE. Prévention d’une phlébite (formation d’un caillot de sang au niveau d’une veine de la jambe), par la prise de médications par voie orale ou en injections sous cutanées, associées à la mise en place de chaussettes de contention.Fonctions : la reprise de la marche s’effectue avec cannes.

Sortie

En fonction de l’état général, des pathologies associées, du degré d’autonomie du domicile, un retour à domicile pourra être envisagé. Sinon, une convalescence sera nécessaire. La prise en charge est généralement très simple :
- des antalgiques suffisants sont prescrits,
- des anticoagulants sont prescrits pour 42 jours selon les conférences de consensus médical,
- des soins infirmiers sont prescrits pour 15 jours pour la plaie opératoire,
- une kinésithérapie sera prescrite en mobilisation du genou et apprentissage de la marche,
- des cannes sont proposées sur 4 semaines,
- une visite du médecin traitant est justifiée 8 jours après la sortie de la clinique, pour s’assurer le l’état général, du niveau de l’antalgie, de la plaie opératoire, de l’efficacité des anticoagulants,
- un rendez-vous de consultation avec radiographie est prévue généralement à 6 semaines postopératoires à LA CLINIQUE JULES VERNE auprès de votre chirurgien,
- reprise de l’automobile et de la conduite s’effectuant dans la 6ème semaine postopératoire.

Maison de convalescence et rééducation

Les séjours en convalescence se justifient en fonction de l’autonomie de chacun, de l’entourage humain et familial, de l’accessibilité aux soins, mais également, en fonction de l’ensemble des pathologies associées, de l’âge et de la complexité du geste chirurgical. L’obtention d’un séjour en convalescence est maintenant le plus souvent soumis à autorisation attribuée par la Tutelle (ARS), les conditions sont donc extrêmement réglementées, la situation de chacun est donc analysée dès le préopératoire, de nombreuses semaines avant le geste opératoire.

Risques et complications de l’Intervention

Les complications sont rares. Néanmoins, elles sont toujours possibles. Elles vous seront au mieux exposées par le chirurgien. Sans pouvoir être exhaustif, les complications suivantes peuvent être retrouvées : 1/Complications précoces : **localement : *Un hématome, souvent banal, peut se résorber de lui-même en quelques semaines, peut parfois nécessiter une ré-intervention pour évacuation chirurgicale. *une désunion cutanée peut demander une reprise *l’infection Malgré toutes les précautions préopératoires, une infection nosocomiale est toujours possible. Les statistiques varient selon un écart de 0.5 à 5%. Il faudra la redouter devant une élévation de la température, une rougeur excessive de la cicatrice, voire un écoulement par la cicatrice. Cela nécessiterait un geste chirurgical de reprise, de nettoyage, voire de changement des pièces prothétiques, avec surveillance prolongée et antibiothérapie. Notre service et LA CLINIQUE JULES VERNE possèdent les compétences pour le suivi de ces interventions, un CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) existe, des protocoles sont établis, un réseau médical est contracté avec des collègues infectiologues. *de manière exceptionnelle, une plaie vasculaire ou nerveuse

**De façon régionale :
* une phlébite (fixation d’un caillot sanguin dans une des veines du membre inférieur), peut même survenir alors qu’un traitement systématique anticoagulant associé au port de chaussettes de contention est donné. Le traitement nécessitera une augmentation des doses d’anticoagulants avec alors un risque aggravé de saignement. Le traitement de la phlébite est indispensable contre la survenue secondaire d’embolie pulmonaire. Le premier lever sera alors retardé, les anticoagulants pris sur plusieurs mois.

*De façon exceptionnelle :
*une embolie graisseuse (migration de moelle osseuse pendant l’implantation de la prothèse)
*paralysie d’un nerf du
membre opéré,
*fracture du fémur, du tibia, de la rotule,
* escarre due à la position allongée en postopératoire, aggravation d’une artérite du membre inférieur.
**Des complications plus générales en fonction de l’état de chacun :
*infection de la vésicule biliaire, troubles digestifs, perforation digestive,
*confusion, accident vasculaire cérébral.
**Le décès est donc possible dans les suites d’une ou plusieurs complications graves associées.

2/Complications secondaires :
*douleurs résiduelles péri-articulaires gênant la reprise d’une autonomie
*boiterie
*inégalité de longueur des membres inférieurs
*algoneurodystrophie ; syndrome douloureux régional complexe
*complications mécaniques :
- usure prématurée prothétique,
- fracture des implants ,bruits particuliers, craquements peuvent parfois faire l’objet d’un nouveau bilan spécifique,
voire d’un changement prothétique partiel ou total, prématuré,
- descellement des implants : par usure, par traumatisme, par infection tardive.
C’est pourquoi votre chirurgien vous proposera une surveillance régulière dans les années qui suivront l’implantation.
Des bilans radiographiques comparatifs vous seront demandés. Il s’agit de pièces mécaniques qui doivent donc être surveillées.

Vie après une prothèse totale de genou

La prothèse de genou redonne en souvent une articulation indolente, une mobilité proche de la normale Il faut 6 à 12 mois pour obtenir un résultat optimal. Quelques inconvénients peuvent persister : Douleur, difficulté au démarrage après position assise prolongée, Il est toutefois possible de vivre pratiquement normalement avec une prothèse de genou. La pratique d’activités sportives est possible : marche prolongée, natation, vélo, tennis. La course à pied n’est pas à privilégier du fait des impacts répétitifs. L’entraînement physique est par contre toujours favorable à la conservation de l’autonomie.