La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons coiffant littéralement l’articulation gléno-humérale de l’épaule. En raison de phénomènes dégénératifs, ou à l’occasion d’un traumatisme de l’épaule, les tendons de la coiffe peuvent se désinsérer de l’humérus, avec un retentissement fonctionnel très variable.

Les tendons coiffent littéralementl’articulation gléno humérale

La présence d’une rupture de la coiffe des rotateurs est très fréquente dans la population générale.La fréquence augmente avec l’âge, mais la rupture n’est pas toujours symptomatique.

Les tendons de la coiffese trouvent entre l’humérus et l’acromion

La coiffe des rotateurs est composée de trois tendons principaux : le sus épineux, le sous épineux, et le sous scapulaire, et un tendon « accessoire » : le tendon du long biceps. Les trois premiers présentent un corps musculaire dont l’insertion se trouve sur l’omoplate.les muscles se terminent en tendons dont l’insertion se trouve sur la partie supérieure de l’humérus, coiffant littéralement celui-ci. Leurs rôles sont multiples, ils sont rotateurs de l’articulation entre l’humérus et l’omoplate, ils donnent de la force, enfin, de manière moins spectaculaire mais tout aussi importante, ils « stabilisent » l’articulation de l’épaule lors des mouvements de telle sorte que l’humérus est toujours bien en face de la partie articulaire de l’omoplate. Cette stabilisation participe également aux grands degrés de mobilité de l’articulation.

Dans certaines conditions,une perforation des tendons peut survenir

La survenue d’une rupture de coiffe des rotateurs est fréquente. Elle peut être traumatique, mais la plupart du temps elle est dégénérative, et par conséquent peut passer inaperçue. La lésion dégénérative est liée à un vieillissement du tendon, d’origine vasculaire, mais qui peut être aggravé par des micro traumatismes, des mouvements répétés, et plus rarement, par un conflit avec l’os sous-jacent : l’acromion.Le retentissement est variable : d’asymptomatique, à l’épaule « pseudo-paralytique », c’est-à-dire que l’épaule est souple, mais que le bras n’est plus mobilisable de manière active. Entre les deux, les symptômes sont variables, et sont surtout représentés par la douleur, souvent nocturne, avec éventuellement une sensation de fatigabilité ou de manque de force à bout de bras. La diminution de l’activité du muscle correspondantau tendon rompu se traduit avec le temps par la survenue d’une amyotrophie du muscle (une diminution de son volume), et pas l’apparition de dépôts graisseux entre les travées musculaires. L’aggravation de ces dépôts graisseux va progressivement faire perdre au muscle sa souplesse, entraînant une irréversibilité de la rupture (« non réparabilité »). Ainsi, à long ou très long terme, la coiffe des rotateurs ne va plus jouer son rôle de « stabilisateur actif » de l’épaule entraînant un fonctionnement non physiologique de l’articulation, responsable à terme d’une dégradation cartilagineuse : l’arthrose. Il est important de préciser que dans un très grand nombre de cas, la présence d’une rupture de coiffe est parfaitement asymptomatique, et sans retentissement sur la vie quotidienne ou professionnelle.

Lorsqu’une rupture est suspectée cliniquement, un bilan d’imagerie est nécessaire afin de confirmer ou d’infirmer le diagnostic. Le premier examen à réaliser est un bilan radiographique standard car celui ci pourra déjà mettre en évidence des signes évocateurs de pathologie de la coiffe, voire d’arthrose évoluée. Ensuite, en fonction de chaque patient, de son âge, de l’examen clinique, de sa fonction et de sa demande fonctionnelle, et des habitudes du praticien, différents examens pourront être envisagés : échographie, IRM, l’arthroscanner. L’échographie a comme principal intérêt d’être non invasive, peu coûteuse, et facile d’accès. Elle peut permettre de se passer d’exploration plus lourde et couteuse lorsqu’elle élimine avec certitude la présence d’une rupture de coiffe. L’IRM et l’arthroscanner permettent un diagnostic précis, « anatomique » de la rupture. L’évaluation de la taille de la rupture et de sa rétraction est possible. Ils permettent surtout d’analyser le degré d’atteinte musculaire afin d’évaluer la réparabilité de la rupture. Ils sont quasi indispensables dans le bilan pré opératoire de la rupture.

IRM d’une rupture de coiffe

L’objectif du traitement peut être multiple : rendre l’indolence de l’épaule, redonner de la mobilité, éventuellement un peu de force. De manière plus modeste, un des objectifs serait de stopper, tout du moins de ralentir la survenue d’une arthrose de l’épaule à long terme. La principale difficulté est liée au fait que ces ruptures surviennent souvent à un âge charnière dans la vie professionnelle, chez des gens pratiquant la plupart du temps un travail manuel. Une partie de la prise en charge pourra donc consister en une adaptation du poste de travail, voire en un reclassement professionnel. Avant toute chose, la décision de l’éventualité d’un traitement, notamment chirurgical, doit se faire sur une épaule parfaitement souple. En effet, la raideur d’épaule est elle-même douloureuse, et ces douleurs peuvent majorer la symptomatologie de la rupture. Une fois les amplitudes articulaires récupérées, il est possible que la rupture redevienne asymptomatique. La décision de la poursuite d’un traitement fonctionnel se fera en fonction du patient, de son âge, de sa demande fonctionnelle. Si l’épaule reste symptomatique, un bilan d’imagerie est réalisé afin d’avoir un diagnostic précis de la rupture, et par conséquent de sa réparabilité.

Plusieurs cas de figure existent. Chez un patient âgé, peu demandeur sur le plan fonctionnel. Le traitement médical sera privilégié. En effet une rééducation bien conduite pourra permettre dans un certain nombre de cas une bonne amélioration de la symptomatologie, permettant de se passer d’un traitement chirurgical. Chez un sujet plus jeune, et/ou actif, on pourra privilégier un traitement chirurgical. Celui-ci sera entrepris une fois l’épaule parfaitement souple. Il est important d’intégrer à ce stade les implications personnelles et professionnelles que peut avoir un tel traitement. En effet la période de convalescence durant généralement plusieurs mois, il peut être nécessaire de prendre des dispositions vis-à-vis de l’entourage, mais également professionnelles. Il n’est effectivement parfois pas possible de reprendre exactement la même activité professionnelle, notamment lorsqu’elle comporte des ports de charges lourdes et des gestes répétitifs. Une adaptation de poste ou un reclassement professionnel sont parfois nécessaires.

Le traitement consiste en une réinsertion des tendons rompus sur leur zone d’insertion sur l’humérus. De nos jours, le « gold standard » est le traitement arthroscopique, qui consiste à réaliser l’intervention sous contrôle scopique, c’est à dire sans « ouvrir ». Bien que le résultat fonctionnel soit théoriquement le même à terme, le traitement arthroscopique présente des avantages certains. Tout d’abord, il permet de préserver le muscle deltoïde qui est un muscle fondamental pour le fonctionnement de l’épaule. Il permet de faire un état des lieux précis de l’état de l’articulation, du bourrelet glénoidien, des ligaments, du tendon du biceps, et de tous les tendons de la coiffe des rotateurs. Le risque infectieux est très limité, ainsi que le risque d’hématome. Les douleurs post opératoires sont moindres, ce qui permet dans certains cas d’envisager un traitement en ambulatoire. Durant l’intervention, une caméra est introduite dans l’épaule permettant une exploration précise de toute l’articulation. La rupture est analysée, sa taille, son type, et la manière dont la réparation doit être effectuée. Une fois les tendons libérés de leurs adhérences, leur zone d’insertion sur l’humérus est avivée avec une fraise rotative. Enfin, les tendons sont suturés à l’os grâce à l’utilisation d’implants mis en place dans l’humérus, permettant un ré amarrage solide des tendons. À cette réparation sont souvent associés des gestes complémentaires. La rupture survient généralement dans un contexte de « conflit sous acromial », où l’os qui surplombe la coiffe rentre en conflit avec celle-ci. Une acromioplastie est alors réalisée. Elle consiste en un aplanissement de la zone agressive pour la coiffe. Dans la grande majorité des ruptures de coiffe, le tendon du biceps est retrouvé pathologique. En fonction de son aspect, un traitement adapté pourra être réalisé.

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Exemple de réparation d’une rupture de coiffe des rotateurs sous arthroscopie

Quelle que soit la technique réalisée, l’intervention peut être douloureuse. Afin d’améliorer les suites immédiates de la chirurgie, une anesthésie loco-régionale complémentaire est généralement réalisée. Elle consiste à anesthésier les nerfs qui innervent la région de l’épaule. Cette anesthésie peut se faire à l’aide d’une injection permettant une sédation de plusieurs heures, ou bien par la mise en place d’un cathéter distillant le produit anesthésique à proximité de ces nerfs, et qui pourra être laissé en place plusieurs jours. Une immobilisation est mise en place afin de limiter les douleurs, mais également de faciliter la cicatrisation. Cette période d’immobilisation est variable, de 2 à 4 semaines, selon le choix du praticien. Il en est de même pour la mise en place de la rééducation. En fonction des habitudes du praticien, une rééducation ou une auto-rééducation pourra être mise en place d’emblée. Ou bien celle-ci pourra être débutée après un mois d’immobilisation stricte.

Autorééducation

Généralement, le retour se fait à domicile, sauf cas particulier où une convalescence en centre peut s’avérer nécessaire.
À la sortie, une prescription d’antalgiques est donnée. Ces médicaments sont à prendre de manière systématique les premiers jours. En cas d’intolérance ou d’inefficacité, il est nécessaire de contacter le chirurgien ou le médecin traitant.
À noter qu’un glaçage régulier de l’épaule peut avoir un effet notable sur le traitement de la douleur. Des soins locaux
sont également prescrits pour quelques jours. Chaque incision est fermée par un point de suture, généralement résorbable.
Tant que le fil est présent, une exposition directe des cicatrices opératoires à l’eau n’est pas autorisée. Durant la période d’immobilisation, le port de l’attelle peut être stoppé dans la journée. En revanche, toute tentative de mouvement actif du membre supérieur opéré est proscrite en raison des douleurs que cela provoquerait, mais surtout en raison du risque de léser la coiffe fraîchement suturée.

La chirurgie de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie est une chirurgie dont les risques per opératoires sont essentiellement les risques liés à l’anesthésie. En effet, le geste chirurgical s’effectue dans une zone présentant peu de structures vasculo nerveuses. Par conséquent, le risque de plaie vasculaire, ou de lésion nerveuse est extrêmement faible. En revanche, comme tout geste chirurgical, des complications sont possibles dans les suites. Le risque principal de cette chirurgie est la survenue dans les suites d’une capsulite rétractile de l’épaule, ou d’une algodystrophie. Plus qu’une complication, on peut considérer ces phénomènes comme une évolution défavorable. Il s’agit en effet de phénomènes locaux correspondant à un dérèglement du fonctionnement des nerfs et des artères de la « région » se traduisant par la survenue de douleurs importantes et de raideur de l’articulation. On peut les considérer comme suites défavorables car il ne s’agit pas d’une complication spécifique de la chirurgie, ces phénomènes pouvant survenir après un simple traumatisme, ou bien de manière spontanée. (Cf. Chapître Algodystrophie).Le risque d’hématome et d’infection est très faible dans la mesure où il s’agit d’interventions non hémorragiques, réalisées sous arthroscopie avec donc un risque e contamination par le milieu extérieur très faible.

La survenue d’une rupture de coiffe des rotateurs est relativement fréquente dans la population générale. En revanche, il n’existe pas deux ruptures identiques : chaque cas est à apprécier dans son ensemble : la taille de la rupture, l’âge du patient, son métier et sa demande fonctionnelle seront autant d’éléments qui permettront de proposer la prise en charge thérapeutique la plus adaptée.