Épaule douloureuse et instable

Épaule Instable

La luxation vraie est douloureuseet nécessite la plupart du temps le recours d’un tiers.

L’instabilité est caractérisée par une perte de contact transitoire, ou prolongé des rapports articulaires normaux des deux os d’une articulation. À l’occasion d’un premier traumatisme, les structures ligamentaires qui stabilisent l’articulation ont été lésées. Malgré une période d’immobilisation et une rééducation, vous conservez une épaule instable. Cela peut se traduire par des luxations récidivantes, mais également des sub-luxations (luxations spontanément réduites), ou par une symptomatologie d’épaule douloureuse et instable, c’est à dire l’apparition de douleurs et/ou de sensation imminente d’instabilité (« appréhension ») lors de la réalisation de gestes potentiellement luxants, comme tendre le bras en l’air, ou pratiquer un mouvement de lancer.

Fréquence

Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente touchant particulièrement l’adulte jeune, de par la pratique d’activités sportives, mais également en raison d’une fragilité plus importante des structures capsulo-ligamentaires. Bien entendu les luxations peuvent survenir à tout âge, mais leur potentiel de récidive est plus important chez le sujet jeune. En revanche il est plus fréquent de présenter des lésions associées, de type rupture de coiffe des rotateurs, notamment après 45 ans. Après un premier épisode, le risque de présenter une épaule instable par la suite (quel que soit le mode d’expression) est d’environ 50%. En revanche, après le second épisode, ce risque avoisinerait les 100%.

Rappel Anatomique

L’articulation de l’épaule est constituée de trois articulations : la gléno-humérale, entre l’omoplate et l’humérus ; l’acromio-claviculaire, entre la clavicule et l’omoplate, et la scapulo-thoracique, entre l’omoplate et la cage thoracique. L’instabilité d’épaule concerne ici l’articulation gléno-humérale. Il s’agit d’une articulation très mobile permettant de porter la main dans tous les plans de l’espace. Le manque de stabilité de cette articulation est essentiellement dû à son anatomie : la partie articulaire de l’humérus est un tiers de sphère, qui s’articule sur la glène de l’omoplate, plane, et verticale. L’articulation est stabilisée par des éléments dynamiques : les muscles, mais surtout par des éléments statiques : les ligaments, et le labrum (ou bourrelet glénoïdien). Ce dernier permet de mieux adapter la sphéricité de la tête humérale à la forme de la glène.

Physiopathologie

À l’occasion d’un traumatisme, ou de micro traumatismes répétés, il est possible que l’articulation, se luxe ou se subluxe. Ce phénomène s’accompagne alors d’une distension ligamentaire, voire d’une déchirure, mais également de lésion du labrum. Dans quelques cas, des lésions osseuses associées peuvent survenir. Au niveau huméral, le passage de l’humérus sous la glène de l’omoplate peut provoquer la survenue d’une encoche, correspondant à un « coin » réalisé dans la sphéricité de la tête humérale. Au passage, l’humérus peut également entraîner des lésions osseuses glénodiennes.

Lors de la luxation,des lésions ligamentaires surviennent.

Des lésions osseusespeuvent également survenir.

Les lésions créées lors de l’évènement initial cicatrisent en bonne position dans 50% des cas lorsqu’il s’agit du premier épisode. En cas de récidive, les structures de stabilisation cicatrisent mal ou en mauvaise position, ce qui mène à l’instabilité chronique, source de douleurs, de luxations de plus en plus fréquentes, et à long terme, d’arthrose si aucun traitement adapté n’est mis en place.

Stabilisation

Afin d’améliorer la qualité de vie, notamment en terme de fonction, mais également afin de limiter le risque de survenue d’une arthrose inéluctable, il est possible de stabiliser l’articulation gléno-humérale. Cela n’est possible que chirurgicalement. Deux techniques sont principalement réalisées en première intention afin de stabiliser l’articulation de l’épaule :
- l’intervention de Bankart sous arthroscopie,
- la butée coracoïdienne (Latarjet).

Le Bankart sous Arthroscopie

L’objectif de cette technique est de remettre en place le bourrelet glénoïdien qui a été lésé au cours des accidents d’instabilité, et de retendre les ligaments, notamment le ligament gléno-huméral inférieur. Il s’agit d’une intervention mini-invasive, puisque réalisée sous arthroscopie, « conservatrice » puisque son objection est une restitution de l’anatomie normale. Elle permet un retour à l’anatomie normale ce qui en fait une technique de choix dans les instabilités d’épaule peu évoluées. Elle est à réserver d’une manière générale à des épaules qui n’ont présenté que quelques épisodes de luxation, et qui ne sont pas le siège de lésions osseuses humérales ou glénoïdiennes importantes. Elle est souvent contre indiquée chez des patients qui pratiquent des activités de sport de contact ou des sports avec armer contrer du bras.

© OrthoIllustrated

Exemple de bankart sous arthroscopie.

La butée Coracoïdienne

La butée vient renforcer l’os de la glène et les ligaments antérieurs.

Il s’agit d’une technique ou l’on vient greffer le processus coracoïde à la partie basse et antérieure de la glène. L’objectif
de cette technique est triple :
- il augmente le diamètre antéro-postérieur de la glène, ce qui augmente le trajet nécessaire à la tête humérale pour se luxer,
- il permet par le transfert tendineux associé, de renforcer le ligament gléno-huméral inférieur lors de la réalisation des manoeuvres normalement luxantes,
- enfin, la ré-insertion de la capsule articulaire sur le moignon de ligament acromio- coracoïdien laissé en place sur le greffon permet une re-tension ligamentaire.
Ces trois éléments font de cette technique l’intervention la plus fiable à l’heure actuelle en terme de risque de récidive.Il s’agit en revanche d’une intervention où la réussite passe par une consolidation de la butée dans sa nouvelle position ; en cas d’échec, seules des interventions réputées moins fiables resteraient alors envisageables, le transfert coracoïdien ne pouvant être réaliser qu’une seule fois.

© OrthoIllustrated

Exemple de réalisation d’une butée coracoidienne.

Bilan d’imagerie

Théoriquement, des radiographies standard (face trois rotations, et profil de Bernageau) sont suffisantes pour poser l’indication opératoire en cas d’antécédents de luxation vraie. De manière générale, et plus particulièrement en cas de sub-luxations ou d’épaule douloureuse et instable, un arthroscanner est réalisé. Seul cet examen (et éventuellement l’arthro-IRM) est susceptible de confirmer l’existence de lésions capsulo-labrales.

Lésion du bourreletà l’arthroscanner

Radiographie de la glène

Lésion osseusede la glène secondaire à une luxation

Encoche huméralesecondaire à une luxation

Décision thérapeutique

Le choix de la technique opératoire se fera avec vous, en fonction de votre âge, de vos antécédents, des lésions osseuses gléno humérales éventuelles, ainsi que des activités sportives éventuelles.

Suites post opératoires

Ces interventions sont réalisées au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Une anesthésie loco-régionale est souvent associée afin de limiter les douleurs post opératoires. L’intervention peut se faire en ambulatoire, ou en hospitalisation conventionnelle. Dans les suites immédiates, une attelle coude au corps est mise en place. Un traitement antalgique par comprimés est prescrit.

En dehors des soins locaux (la cicatrice est plus grande en cas de butée, contre 2 à 3 incisions de moins de 8mm en cas de Bankart), et d’une immobilisation plus courte en cas de butée (15 jours contre 30 en cas de butée), les suites sont globalement identiques : rééducation dans les suites de la période d’immobilisation, pas de sport avec l’épaule pendant 3 à 4 mois. Quel que soit la technique, il est généralement constaté une baisse de la rotation externe modérée de l’épaule, en raison de la re-tension ligamentaire réalisée.

Risques

D’une manière générale, les interventions de stabilisations de l’épaule sont fiables, et présentent peu de complications. Il convient néanmoins de les présenter. Le taux de récidive de l’intervention de Bankart est évalué à environ 10%, contre 5% dans le cas de la butée. Le taux de récidive peut néanmoins être nuancé. En effet, récidive sous-entend récidive de luxation, mais également appréhension sans luxation d’une part, d’autre part le taux supérieur de récidive supérieur dans l’intervention de Bankart est lié à des indications larges : en respectant des critères stricts d’indication, ce taux peut être diminué. La complication principale du Bankart est la survenue, rare mais possible d’une capsulite rétractile de l’épaule, complication possible également après butée. La butée coracoïdienne est réalisée à ciel ouvert ce qui apporte des complications propres, là également rares mais possibles : Hématome, infection, lésion vasculaire, lésion nerveuse avec paralysie transitoire ou définitive. Ces complications restent néanmoins relativement rares. En revanche, la non consolidation de la butée peut entraîner des douleurs, voire une récidive.

Conclusion

L’instabilité d’épaule comprend de nombreuses variantes dans sa présentation clinique, dans les lésions associées, et survient chez tout type de patient. Le choix d’une technique opératoire doit se faire en fonction de chaque cas, en fonction des attentes du patient, et de l’expérience du chirurgien dans la technique proposée, afin d’obtenir le résultat le meilleur possible.